Alergijske bolesti dišnog sustava
Što su alergije i da li je danas učestalost alergijskih bolesti dišnog sustava veća u odnosu na prošlost i koji bi bio razlog?
Alergije su neočekivani, nepoželjan, preosjetljiv odgovor našeg imunološkog sustavana uzročnike iz okoliša ( alergen)na inače neškodljive tvari u prirodnom ili umjetnom okolišu.Takve se imunosne reakcije javljaju u četiri imunopatološka oblika. Većina alergijskih reakcijaposredovana je stvarenjem IgE protutjela, reagina. Onaaktiviraju redom međudjelovanjeupalnih stanica i njihovih medijatoračineći posebni tip upale, alergijsku upalu koja dovodi do oštećenja ciljnog tkiva (sluznice dišnog i probavnog sustava, spojnice oka i kože).
Alergeni su po sastavu bjelančevine. Dijele se na nutritivne (namirnice) i inhalacijske, udisajne (pelud, dlake životinja,fekalije grinja..). No, alergijsku reakciju u alergične osobe, mogu izazvati i neki drugi pokretači / okidači kao što su virusi, kemikalije, meteorološke prilike, aerozagađenja, tjelesni napor, emocije. Iako nasljeđe,genetika znatno doprinosi pojavi alergije,ona sama po sebi nije dostatna, već mora doći do međudjelovanja nasljeđa (genotipa) i okolišnih čimbenika.
Atopija je genetski uvjetovana sklonost stvaranju visokih razina IgEantitjela protiv jednog ili više alergena okoliša.No, postoje i drugi mehanizmi nastanka imunoloških patomehanizama (endotipovi) različitih ili sličnih kliničkih, tjelesnih obilježja (fenotipovi). To su ne alergijski tipovi bolesti. IgE nije povišen, alergološki testovi su negativni.
Unatoč značajnim uloženim znanstveno stručnim spoznajama, učestalost alergijskih bolesti, pa tako i alergijskih bolesti dišnog sustava u stalnom je porastu u cijelom svijetu. Alergijske su bolesti dosegle epidemijske razmjere u modernom društvu.Najčešće su bolesti današnjeg čovječanstva svih dobnih skupina i time su postale globalnijavno zdravstveniproblem. Posljedica su čovjekova zadiranja u sklad prirode i čovjeka promjenom okoliša i načina života.
Mogući razlozi zaporast alergijskih bolesti dišnog sustavajesu:
• porast onečišćenja zraka vanjskog (automobilski promet,čestice iz industrijskih procesa, ozon) i unutarnjeg (grinje iz kućne prašine,pušenje, grijanje, formaldehid, sprejevi,prekomjerni boravak u zatvorenom prostoru),
• klimatske promjene koje produžuju vrijeme polinacije i njihove koncentracije u zraku.
Koliko su česte alergije dišnog sustava među djecom?
U svim dobnim skupinama populacije pa tako i u djece u stalnom su porastu alergijske bolesti. Dapače, u djece su i češće zastupljene. Do sada najveće i najobuhvatnijeepidemiološko istraživanje o astmi i alergijama u djetinjstvuISAAC (engl. The International StudyofAsthmaandAllergiesinChildhood) u razvijenim i nerazvijenim zemljama,tijekom dvadesetogodišnjeg programa, potvrdilo je da su astma i alergije česte bolesti.
Prevalencija (broj svih slučajeva pojedine bolesti kod određenog stanovništva u određenom vremenu) i incidencija (broj novooboljelih u određenom vremenu na određeni broj ljudi) alergijskihbolesti u Hrvatskoj u stalom su porastu. Prva epidemiološka ispitivanja dječje populacije u Hrvatskoj 1979.(Istra, Pula, Zagreb) pokazala su nisku učestalost, da bi unazad 20 godina ispitivanja temeljena na protokolu ISAAC u nekoliko regija (Grad Zagreb, Brodsko-Posavksa županija,Međimurje i Primorsko-Goranska županija) pokazala umjerenu prevalenciju astme u djece školske dobi ( 5,11%- 14,3%). Najnovije istraživanje provedeno u Zagrebu pokazuje da je prevalencija astme ostala ista kao prije 10 godina. Time smo izjednačeni s razvijenim zemljama gdje je astma dosegla plato,te zadržava jednaku prevalenciju.
No,uočava se izraziti porast drugih alergijski bolesti; alergijskog rinitisa i atopijskog dermatitisa. ISAAC-ovaistraživanja analitičkog pristupa odrađivala su utjecaj čimbenika okoliša na učestalost alergijskih bolesti.Rad proveden na većoj skupini desetogodišnjaka u gradu Zagrebu dokazao je u više od polovice ispitanika senzitizaciju, preosjetljivost u kožnim i laboratorijskim testovima (u serumu specifični IgE na grinje), a da nemaju izraženu bolest (simptome astme, alergijskog rinitisa i ekcema. Dok je prevalencija navedenih bolesti u istoj populaciji daleko niža. Isti je rad pokazao da su važni okolišni čimbenici rizika vlažni i pljesnivi stambeni uvjeti, prisutnost tepiha u dječjim i spavaćim sobama te izloženost dimu cigareta.
Kada možemo posumnjati da je dijete alergično?
Simptomi alergijskih bolesti ovise o ciljnom organu u senzibilizirane osobe i pokazuju vrlo tipične karakteristične simptome zahvaćenog organa, odnosno pojedinu vrstu bolesti što nas navodi da posumnjamoda dijete boluje od alergijskoj bolesti.
Alergijski rinitis prati učestalo svakodnevno ili povremeno kihanje izolirano ili u kombinaciji sa začepljenosti nosa s ili bez obilne vodenaste do sluzave sekrecije, svrbež nosa, ponekad prisutan kašalj, rjeđe glavobolja, gubitak njuha, isprekidan san. Za djecu je tipičan „alergijski pozdrav“ učestalo trljanje i potiskivanje nosa prema gore. Uslijed pretjeranog trljanja na donjoj trećini nosa mogu nastati poprečni nabori. Ako je tome pridružena alergija očiju: svrbež i suzenje,crvenilo konjuktiva i otečeni kapci, govorimo o alergijskom rinokonkjutivitisu. Znatno rjeđe konjuktivitis može biti zaseban. U obje bolesti može biti prisutan samo jedan izolirani simptom ili je on znatno izraženiji od ostalih nezapaženih. Primjerice: glavobolja uslijed ne zamijećene jake neprohodnosti nosa izazvane edemom sluznice nosa. Povezanost mjesta boravka, godišnjeg doba i pojave simptoma vrlo lako upućuju na alergijsku bolest. Primjerice: uvijek i samo boraveći kod prijatelja u stanu pojava kihanja, svrbeža nosa - jedino što prijatelj ima, a oboljeli nema je mačka.
Astma je obilježena napadajima kašlja, stezanjem u prsima,otežanim i čujnim disanjem (piskanje), fućkanjem, zaduhom (neugodan osjećaj otežanog disanja), osjećajem gušenja, ubrzanim i plitkim disanjem vrlo često noću, pred jutro. Simptomi prolaze spontano ili nakon primjene odgovarajućih lijekova. Jaki napadaj praćen je općim lošim stanjem: malaksalošću, bljedilom do pojave plavljenja, zauzimanjem sjedećeg položaja umjesto ležanja, znojenjem, isprekidanim ili odsutnim govorom. U konačnici neprepoznato teško stanje može dovesti do pospanosti(somnolencije) sve do gubitka svijesti, vrlo površnog i nečujnog disanja sve do prestanka disanja.
Također, oboljeli od astme u početku može imati kraći ili duži period izražen samo jednim simptomom. Primjerice: nepodnašanje tjelesnog napora pri trčanju (simptom piskanja, zaduhe ili kašlja) ili javlja se uporni noćnikašalj (trajni ili učestali).
Alergijske bolesti dojenačkog doba i 2.-3. godine života karakterizira alergija probavnog trakta izazvana namirnicamas predominacijom alergije na proteine kravljeg mlijeka(često soja, jaje, pšenica / gluten, orašasto voće, kikiriki, riba) i alergijom kože: atopiski dermatitis, ekcem, pruritus ( svrbež).
Za postavljanje dijagnoze alergijski bolesti i preporuči terapija mogu bitidostanianamnestički podaci(obiteljska alergološka anamneza, trajanje i učestalost, pojavnost simptoma u odnosu na okoliš, konzumaciju namirnica, opetovanost i trajnost te vrste i jačine simptoma) i liječnički pregled. Stoga nije uvijek nužno posezati za dodatnim dijagnostičkim postupcima (alergološkim kožnim testovima, laboratorijskim pretragama ).
Što je to hiposenzibilizacija?
Hiposenzibilizacija je specifično cijepljenjeili imunoterapija alergenima. Jedina je vrsta liječenja utjecajem na imunološki sistem koja mijenja tijek bolesti. Dapače,bolest se može znatno ublažiti ili zaustaviti za razliku od lijekova koji samo suzbijaju ili umanjuju simptome.Tako postižemo krajnji cilj, smanjiti ili u potpunosti ukinuti primjenu lijekova.To je jedino uzročno liječenje koje „popravlja“ imunološki sustav. Još uvijek se nezna točan mehanizam djelovanja imunoterapije. Mišljenja su da je glavni učinak anti upalni koji sprječava kasnu fazu upalne alergijske reakcije u ciljnom organu (nos,bronhi, koža). Dajući određene koncentracije alergena pobuđuje se tolerancija. Hiposenzibilizacija ima dodatne pozitivne učinke u djece: prevenirasenzibilizacije drugim alergenima te poboljšava dugoročnu prognozu astme. U djece se terapija preporuča od 5 godine života. Traje najmanje tri godine. Primjenjuje se u injekcijama (nadlaktica pod kožu) SCIT (Subcutaneus imunotherapy) ili sublingvalno (pod jezik)SLIT (Sublingual immunothrapy) u redovnim vremenskim intervalima određenih koncentracija alergena. Za djecu je znatno pogodnija sublingvalna; bezbolna je, jednostavne i sigurne primjene te se daje u kućnim uvjetima. Pripravak je modificirani alergen, najčešćepelud stabala (breza, ljeska), trava, korova (ambrozija) i grinje.
Ovdje želim napomenutinajnoviju terapiju koja se posljednjih godina primjenjuje biološkim lijekovima ( mepolizumab, omalizumab ) u kontroli bolesnika s teškom astmom ne dobro kontroliranom medkamentoznom terapijom visokih doza. Biološki lijekovi su monoklonska antitjela kao protuupalna terapija i djeluju na interleukin, igE Th2 odgovora i u najnovije vrijeme lijekovi koji djeluju na citokine sudjeluju u početnom djelu imunopatogeneze astme. Navedeni lijekovi pokazali su se visoko učinkovitim u smanjenju egzacerbacija astme,simptoma i u poboljšanju funkcije pluća. U djece teška astma neodgovarajućeg odgovorana medikamentoznu th i hiposenzibilizaciju izutetno je rijetka time i potreba za tom terapijom. Iznosi 2% od ukupno oboljelih. Može se primijeniti od šeste godine života.
Može li malo dijete razviti alergijsku astmu?
Alergijska astma može se javiti u svakoj životnoj dobi, od dojenačke do starosne. Najčešća je u djece školske dobi i to je najčešća kronična bolest te dobi.
Specifične razvojne osobine dišnog sustava u djece imaju važnu ulogu u bronhalnoj obstrukciji stoga opetovane bronhoobstrukcije osobito u ranoj dječjoj dobi do 3 godine života ne znače da se radi o astmi.Time više što se simptomi asmte i nespecifične bronhalne reaktivnosti izazvane virsuima i drugim čimbenicima ( duhanski dim, loši stambeni uvjeti) preklapaju. Razlozi su mnogobrojni. Tako po rođenju nastavlja se intenzivan razvoj i rastkako organskih sustava uključujući i dišni, tako i imunološkog . Rast i razvoj nastavlja se i završava 1-2 godine nakon završenog rasta. Osobine dišnog sustava u djece su: uski dišni putovi, mekane hrskavice, nedovoljno čvrste koštane strukture, položaj ošita (dijafragme), sklonost disfunkciji cilijarnog epitela te nezrelost lokalnog i općeg imuniteta. Sve to čini bronhe hiperreaktivnim.
U današnjem okolišu djeca su od rane dobi do 6-7. godine životaizložena trajno respiratornim virusim ( rino virusi , respiratorni sincicijski virus, humani metapneumovirus i drugi) sobito u dječjim kolektivima. Najčešći uzrokom suopetovanoj ili trajnoj bronhalnoj obstrukciji nespecifičnoj, prolaznoj s vremenom obično do školske dobi. No, gotovo trećina djece s ponavljajućom bronhoobstrukcijom imaju dijagnozu astme. Respiratorni virusi jedan su od glavnih čimbenici rizika za pojavu rane astme. Ostali čimbenici su nasljedna sklonost astmi ( sudjeluje više od 100 gena), alergeni, aerozagađenja, klimatološke prilike. Stoga postaviti dijagnozu astme rane dječje dobi nije jednostavno.
Prezentacija, upalne promjene na sluznici bronha te važnost nasljeđa, alergije i nespecifičnih čimbenika kao pokretačima i liječenje u dječjoj astmi se razlikuju od astme u odraslih . Najčešći klinički fenotipovi astme u djece prema dobi : astma inducirana virusima( O-3 godine života) , alergijska astma ( predškolska i školska dob) i astma potaknuta tjelesnim naporom( starija školska dob).
Da li je upala pluća moguća komplikacija alergije?
Neprepoznata i neliječena alergija dišnih putova, kao trajna podliježeća bolest, svojom specifičnom alergijskom upalom u kojoj sudjeluju različiti upalni posrednici i stanice čini sluznicu oštećenom, narušene lokalne obrane , a time i znatno ne otpornijomna mikroorganizme (virusi, bakterije). To dovodi do raznih infektivnih bolesti kao što susinuitisi, otitisi, bronhitisi, pa tako i upale pluća.U prividno zdravog djeteta pojava zaredanih upala pluća, 2-5 puta godišnje može biti prvi pokazatelj da je u podlozi alergijska upala sluznice bronha, sada još ne izraženih simptoma astme. Po postavljenoj dijagnozi astme i primjeni anti astmatske medikamentozne terapije, upala pluća nestaje. Stoga je u obradi ponavljajućih upala pluća potrebno misliti i alergijsku upalu sluznice traheobronhalnog stabla,odnosno astmi. Također, u nedovoljno kontrolirane i neodgovarajuće titrirane medikamentozne terapije astme, češća je pojava upala pluća u odnosu na astmu dobro kontroliranom.
Kako razlikovati alergiju od prehlade kod djeteta?
Iako su simptomi prehlade (hunjavice) i alergijskog rinokonjuktivtisavrlo slični,mogu se jasno razlučiti. Na prehladu upućuju opći simptomi virusnebolesti: vručica,kašalj, pozitivni epidemiološki podaci (u okolini ima slično bolesnih),kratkog su trajanja(nekoliko dana do tjedan) i spontanu nestaju. Dok na alergijski rinitis upućuje ponavljanje simptoma u određeno godišnje doba (peludna hunjavica) ili nakon kontakta s istim vanjskim čimbenikom. Simptomi alergije su dugotrajniji i nestaju ili se znatno ublaženi primjenom odgovarajućih antialergijskih lijekova.
Može li se astma izliječiti?
Astma je kronična bolest različitih uzroka nastanka (endotip) označena specifičnom trajnom upalom sluznice dišnih putova, pojačanom sekrecijom guste sluzi i pojačanom podražljivošću (hiperreaktivnosti) stjenke bronha što stvara različite kliničke simptome: pritisak u prsima,nedostatak zraka,zaduhu, piskanja u prsima i kašalj promjenjivog intenziteta i trajanja. Odgovarajućom edukacijom bolesnika, medikamentoznom terapijom, uklanjanjem ili smanjenjem vanjskih i untarnjih okolišnih okidača i imunoterapijom cilj je postići nestanak svih simptoma ili svesti na najmanju moguću mjeru bez primjene lijekova ili u najmanjoj mogućoj mjeri. Ako oboljeli bude bez ikakvih simptoma (asimptomatski) s ili bez normalizacije promjena na dišnih putova govorimo o remisiji.Često se viđa u dječjoj dobi za razliku od odrasli. Tijekom adolescencije astma se povuče do odrasle dobi.Remisija u adolescenata je 33-53%. Točan proces nastanka remisije još nije poznat.Hoće li remisija biti trajna ili ne također je nepoznanica. Dakle, astma kao i ostale alergijske bolesti ne može se izliječiti, ali se može većinom vrlo dobro staviti pod trajnu potpunu ili gotovo potpunu kontrolu sveobuhvatnim pristupom liječenja: edukacijom pacijenta, sanacijom okoliša (uklanjanjem ili smanjenjem okidača), farmakoterapijom i imunoterapijom.
Postoji li povezanost konzumacije određene hrane i bolesti dišnog sustava?
Gotovo svaka hrana može izazvati alergijsku reakciju - nutritivnu alergiju. Osim što se manifestira simptomima probavnog sustava i kožnim simptomima, može se manifestirati i rinitisom (nosna sekrecija ili neprohodnost), astmom (piskanje, kašalj). Najčešće namirnice često su vezane uz dob. Dojenčad i mala djeca: jaja,mlijeko,pšenica,kikiriki,soja. Kod starije djece i odraslih: orašasto voće i plodovi mora. Alergija na hranu koja nije posredovana IgE protutjelima može se očitovati vrlo rijetkim plućnim oblikom (Heinerov sindrom) upalom i hemosiderozom. Alergijski oralni sindrom (OAS) u većini slučajeva radi se o bezazlenoj križnoj alergijskoj reakciji peludi i svježeg voća i povrća. Česta je u ljudi alergičnih na pelud. Simptomi su svrbežnepca i ždrijela, žarenjem u usana i jezika. Može se javiti oteklinausana, stezanje u ždrijelu i promuklost. Traju vrlo kratko i spontano prođu. Rjeđe se mogu javiti simptomi probavnog sustava, a mogući su i generalizirani simptomi čak i anafilaksija. Za razliku od svježih namirnica, termički obrađene ili smrznute u pravilu ne izazivaju simptome. Primjerice: pelud ambrozije:krastavac,tikvice,dinja,lubenica,banana,mango. Pelud breze: jabuka,celer,mrkva. Ne mora osoba pokazivati OSA na sve namirnice iz određene grupe i može se mijenjati tijekom vremena. Informirati se može svaki putem mobilne aplikacije Peludna hunjavica.
I za kraj… kako utjecati na povećanje suradljivosti roditelja u smjeru razbijanja predrasuda o inhalacijskim kortikosteroidima koji su važni u terapiji astme?
Inhalacijski kortikosteroidi (IKS) kao osnovni, protuupalni lijekovi imaju središnje mjesto u liječenju astme. Pri tome treba posebno naglasiti neškodljivost IKS niskih djelotvornih doza u odnosu na pripravke u obliku tableta ili injekcija visokih doza. Lijek dolazi izravno u bronhe, pluća na mjesto izravnog djelovanja, za razliku od tableta koje mogu neželjeno djelovati na ostale organe. To sepokazalo ogromnim postignućem za dobrobit pacijenata, jer postižemo maksimalni učinak na bolesna pluća, a minimalni na ostale organe. Da bi lijek polučio očekivani uspjeh pa tako i IKS zasebno ili u kombinaciji s drugim lijekom(dugodjelujući bronhodilatator) te da bi se postigla što bolja suradljivost (pridržavanje terapije) roditelja i djece školskog uzrasta, neophodno je objasniti odabir i djelovanje lijeka. Ne manje važno, njegovu pravilnu primjenu i povremenu provjeru. Inhalacijskih IKS uzima ju se putem inhalera stvarajući raspršne čestice u obliku aerosola ( sprej, pumpice) ili praškasti ( aktivira se snažnim udahom) ili u soluciji za inhalaciju putem električnog inhalatora. Kako se inhaleri razlikuju po načinu primjene, važno je znati pravilno primjeniti. Za lakšu i pravilnu primjenu inhalera ili pumpice dodatna su oprema inhalacijski nastavci ili komore ( babyhaler, volumatik)dopremajući optimalnu dozu lijeka u bronhe. U centrima za liječenje alergijskih bolesti osnovana je škola o astmi, organizirani tečaj sa ciljem maksimalne kontrole astme edukacija kako roditelja tako i školske djece o naravi bolesti, prepoznavanju simptoma, pogoršanja,samopomoći,prevenciji i pravilnoj primjeni terapije.
Kao što je ranije rečeno, astma je svjetski, globalni javno zdrastveni problem današnjice. U ciljupoboljšanja pod patronatom Svjetske zdrastvene organizacije nastala na Globalna inicijativa za astmu (GINA –Global Initiative for Asthma) sa svrhom za smanjenjem pobola i smrtnosti od astme. Program sadrži smjernice za dijagnosticiranje, liječenje i prevenciju astme. Liječenje je razrađeno po stupnjevima bolesti. Time se želi postići da sa što manje lijekova i sa što manjom dozom astma dobro kontrolira. Za istaći jeda je pristup svakom bolesniku individualan pa tako i lijekove dozom i vrstom prilagoditi prema objektivnim pokazateljima (spirometrija) i subjektivnom osjećaju.
Objektivni pokazatelji su smanjeni brojevi dolazaka u hitnu službu, hospitalizacija,izostanaka iz škole te roditelja s posla, kao i bolja kvaliteta života, što pokazuju jasne pozitivne rezultate odabirom IKS u terapiji astme.
Za kraj naglašavam da alergijske bolesti treba pratiti i liječiti s krajnim ciljem da dijete bude bez simptoma ili minimilnih kako bi bilo uključeno u svakidašnji život bez ograničenja.
S prim.Čepin, razgovarala Marijana Radionov mag.pharm.
