Migrena- više od glavobolje

Glavobolja spada u najčešće bolne senzacije u čovjeka. Statistike govore da dvije trećine pučanstva barem jedan puta godišnje pati od glavobolje. Premda glavobolja može biti popratni simptom mnogih stanja te ima neizmjerno mnogo uzroka, četiri su osnovne skupine:

• Tenzijske glavobolje
• Vaskularne glavobolje
• Neuralgije
• Simptomatske glavobolje

Migrena spada u vaskularne glavobolje i to paroksizmalne, što znači da se javljaju nagli napadaji ograničenog trajanja (4-72h). Kronična je bolest, što znači da se napadaji ponavljaju. Primarna je glavobolja, to jest nije samo simptom drugog stanja, već zasebna bolest.

Epidemiologija i patofiziologija

Smatra se kako od migrene pati 10-ak posto populacije, a 2-3 puta češće pogađa žene nego muškarce. Najčešće se prvi put javlja u pubertetu, a nakon 50. godine se javlja rjeđe ili prestaje. Unutar obitelji oboljelog veća je pojavnost migrene.

Patofiziologija migrene još uvijek nije potpuno razjašnjena. Vaskularna teorija iz 1940-ih godina držala je zaslužnim za glavobolju prolazno suženje i povratno širenje krvnih žila u mozgu koje je uzrokovalo podražavanje živaca, no novija istraživanja su pokazala da je vjerojatniji uzrok u kompleksnim centralnim živčanim mehanizmima koji uključuju brojna moždana područja (trigeminovaskularni putovi, moždano deblo i dijelovi međumozga). Oni rezultiraju odašiljanjem bolnih podražaja, upalnim nadražajem živaca i posljedičnim djelovanjem na stjenku krvnih žila.

U žena varijacija razine estrogena može biti snažan okidač za napadaje migrene. Prvi se najčešće javlja tek nakon prve menstruacije (menarhe), napadaji su jaki za vrijeme menstruacije te se pogoršavaju tijekom menopauze. Za vrijeme trudnoće pak najčešće nema napadaja, premda nekada u 1. ili 2. tromjesečju dođe do pogoršanja. Hormonska terapija ili oralni kontraceptivi nerijetko pogoršavaju migrenu te se povezuju i s moždanim udarom u žena koje imaju migrenu s aurom.

Simptomi

U velikog broja pacijenata mogu se prije glavobolje javiti tzv. prodromalni simptomi po kojima određen broj ljudi može predosjetiti početak napadaja. Počinju i do 72 sata ranije, a manifestiraju se umorom, zijevanjem, promjenama u raspoloženju, razdražljivošću i preosjetljivošću na zvukove te pojačanim apetitom. Neposredno prije glavobolje u nešto manje od trećine bolesnika javljaju se i simptomi tzv. aure u trajanju od nekoliko minuta do jednog sata. Aura u više od 90% slučajeva uključuje vidne simptome (bljeskovi cik-cak uzoraka nalik na utvrde i iskričavog svjetla te skotomi, tj. područja u vidnom polju u kojima je smanjena oštrina vida). Rjeđi simptomi mogu uključivati jednostrane poremećaje osjeta ili motorike u ekstremitetima ili poremećaje govora. Postoje i slučajevi migrene s aurom kod kojih je glavobolja blaga ili nepostojeća.

Bol se kreće od umjerene do jake, pulsirajućeg je i stezajućeg karaktera, nalik pritisku. Najčešće se javlja u frontotemporalnoj regiji (čeoni i sljepoočni režanj mozga) te može biti jednostrana (češće) ili obostrana. Napadaji traju od nekoliko sati do nekoliko dana, s učestalošću od nekoliko puta mjesečno do tek nekoliko puta u životu. Bolovi u pravilu popuštaju kada bolesnik zaspe. Napadaji značajno variraju i s obzirom na jačinu te brojni oboljeli imaju nekoliko različitih vrsta glavobolje. Postoji i abdominalna migrena koja zahvaća djecu s pozitivnom obiteljskom anamnezom, a očituje se dvosatnim napadajima abdominalnih bolova, crvenilom ili bljedilom, mučninom i povraćanjem. Kasnije se u životu u ove djece razvije tipična migrena.

Osim bolova česti su simptomi mučnina (ponekad i povraćanje) te preosjetljivost na zvukove, mirise i svjetlost. Dolazi do poteškoća s koncentracijom, a fizička aktivnost pogoršava glavobolju. Stoga su bolesnici često prisiljeni leći u mračnu prostoriju tijekom napadaja te ih on onesposobi za obiteljsko i radno funkcioniranje.

Migrena je kronična epizodna glavobolja. Bol može biti umjerena do jaka te pulsirajuća i nešto češće jednostrana. Pogoršava se fizičkom aktivnošću te je praćena mučninom i osjetljivošću na svijetlost, miris i zvuk. Može biti povremena i podnošljiva, ali i razarajuća i onesposobljavajuća poteškoća te se ovisno o tome liječi, osim akutnog, može provoditi i preventivno liječenje.

Dijagnoza

Dijagnoza se temelji na kliničkom pregledu uz iscrpnu i detaljnu anamnezu. Zato su važna sljedeća pitanja:

• Kada glava boli? (trajno, povremeno, periodično, itd.)
• Kako glava boli? (karakter i intenzitet boli)
• Koji dio glave boli? (sprijeda, cijela glava ili polovica, itd.)
• Koje su popratne pojave? (povraćanje, preosjetljivost na svjetlo, buku, itd.)

Kako je u migrene nešto češća jednostrana te pulsirajuća bol, često se u dijagnostici pogriješi te se obostrana i nepulsirajuća bol ne protumače kao migrena. U starijih se bolesnika migrena s aurom može pogrešno protumačiti kao tranzitorna ishemijska ataka, osobito ako aura nije praćena glavoboljom. Postoje i razna druga stanja, naročito u mlađih bolesnika, koja mogu uzrokovati simptome nalik migreni. Postavljanje dijagnoze stoga može biti kompleksno te se, premda nisu specifične za migrenu, liječnik može poslužiti i dijagnostičkim metodama kao što su EEG, CT i RTG mozga u svrhu razlikovanja vrsta glavobolje.

Prognoza

Za neke je oboljele migrena povremena i podnošljiva poteškoća. Kod drugih, česti i vrlo bolni napadaji mogu biti uzrok učestalih razdoblja onesposobljenosti, gubitka produktivnosti i značajno poremećene kvalitete života.

Važno je bolesnicima iscrpno objasniti narav migrene kako bi shvatili da se ona ne može izliječiti, ali se može kontrolirati. To ih motivira na bolju suradljivost u liječenju. Preporučuje se vođenje dnevnika glavobolja u kojima valja bilježiti broj i vrijeme napadaja, moguće okidače i odgovor na terapiju. Jednom kada se prepoznaju određeni okidači, trebalo bi ih eliminirati koliko je to moguće. U 80% napadaja kao okidač prisutan je stres te je važno zatražiti pomoć kako bi se osoba naučila nositi s njime. Osim toga mogući okidači su: gladovanje, dehidracija, određena vrsta hrane i pića te alkohol (crno vino), zatim jaki podražaji, promjene životnih navika ili rutine, pušenje, okolišni faktori ili čak prekomjerno uzimanje analgetika koje može uzrokovati povratnu glavobolju.

Liječenje

Blagi do umjereni napadaji migrene liječe se paracetamolom, acetilsalicilnom kiselinom ili nesteroidnim antireumaticima (ibuprofen, ketoprofen, naproksen). Analgetici s kodeinom i kofeinom mogu biti korisni, ali samo kod rijetkih i blagih napadaja jer mogu dovesti do navikavanja te povratne, čak i svakodnevne glavobolje. Zbog nerijetko usporene peristaltike (kontrakcije crijeva kojom se potiskuje sadržaj) pa time i sporije apsorpcije lijekova iz probave u krvotok) preporučuju se lako topljivi oblici poput šumećih tableta.

Oboljele s jakim napadajima migrene preporučuje se liječiti triptanima. Riječ je o receptnim lijekovima koji djeluju kao selektivni agonisti serotoninskih 1B/1D receptora. Po prirodi nisu analgetici, ali specifično blokiraju otpuštanje vazoaktivnih neuropeptida koji su okidači za migrensku bol. Najučinkovitiji su kada se uzmu na početku napadaja ili još bolje za vrijeme aure. Dostupni su u obliku tableta, sprejeva za nos i raspadljivih oblika za usta (raspadljive tablete, oralni liofilizati). Pri primjeni ovih lijekova važan je oprez u bolesnika koji boluju od ishemičke bolesti srca (preboljeli infarkt ili angina pectoris), oštećenja jetre, a ne preporučuju se za vrijeme trudnoće i dojenja. Najčešće uputa o lijeku navodi kako između primjene 2 doze treba proći 2h, a unutar 24h nije dozvoljeno uzeti više od 2 doze. U slučaju izražene mučnine mogu se kombinirati s lijekovima za mučninu (antiemeticima).

Preventivnu terapiju migrene treba započeti kod učestalih epizodnih oblika migrene (obično 5 ili više epizoda mjesečno) te neuspjeha akutne terapije. U tu svrhu služe lijekovi iz skupine tzv. beta blokatora (propranolol i metoprolol) te antiepileptika (topiramat). Drugu liniju preventivnog liječenja predstavlja triciklički antidepresiv amitriptilin. Ako je terapija neuspješna nakon dva pokušaja liječenja s dva različita oralna profilaktika u bolesnika koji imaju najmanje 4 dana migrene mjesečno, prema stručnim smjernicama liječnik može propisati specifičnu biološku terapiju monoklonskim protutijelima.

Teskst napisao: Tomislav Kaurloto